第三者行為って何(・・?
題名を聞いてなんだこりゃと思われた方がほとんどだと思いますが、我々医療事務特に整形外科等の外傷系の疾患をみる病院にお勤めの人であればよく聞く単語かと思います。聞きなれない単語ですが、我々医療事務にとっては知っておかなければいけない制度上の単語ですね。前回書いた記事が「自賠責保険と任意保険」であったので今日は交通事故に関連した用語である「第三者行為」について説明をさせて頂きたいと思います。
そもそも第三者行為とはその字の通り第三者による、つまり他人による加害行為が原因で怪我や病気になった場合のことを指します。 具体例を言うと他人に殴られたりこちらは悪くないのに車に乗っていて追突されたりした時のケースです。あまりイメージがわかないかもしれませんが、他人のペットによって噛まれたり怪我をしたりした場合や 飲食店などで食中毒にあった場合、そしてショッピングモールなどの施設の不備によって受傷した場合も第三者行為に当たります。
このような第三者行為による傷病に対する診療においては保険証を効かせて診療することは禁止されておりません。が、保険者に届け出ることが必要になります。健康保険組合は加害者が支払うべき医療費用一時的に立て替えるだけで、発生した医療費は後に加害者に請求することになるからです。
第三者行為にての受傷で診療したら・・・
自分は医事課職員ですので「交通事故なんですけど」とか「業務中の怪我なんですけど」と申し込まれる患者さんの対応することが当然あります。業務中の怪我つまり労災であった場合は「健康保険が使えませんので会社と協議の上で病院に連絡を下さい。選択肢としては労災保険を使うか自費でのお支払いをしていただくかになります」というような説明をしています。
そして交通事故・喧嘩等の第三者行為にて受傷した患者さんで保険証を使われる患者さんについては速やかに保険者に「第三者行為等の傷病届出」を提出するよう患者さんにお伝えします。ですのでもし交通事故にて病院で受診したい治療したいという希望がある方は必ず受付で交通事故での受信ということを言っていただくことをしていただきたいと思います。しかし経験上、全ての交通事故のケースで保険証を使うというわけではありません。事故の加害者、被害者の区分があまりにも明確であった場合 で、加害者側が任意保険にきちんと加入しているようなケースの場合は加害者側の保険会社からの連絡があり 自由診療の診療で構いませんので当社に請求をお願いしますと呼ばれるケースの方が多いでしょう。
ですから、交通事故での受診は必ず事故の相手方と話し合った上で受診した方が賢明だと思います。
事故を起こさないのが一番なのですが、起こしたときには速やかな対応が必要ですね。
